生病去医院看病

一是担心自己的身体

二是担心自己的余额

还好有医保能报销

这么多年累计下来

真的省了不少钱

但很多人还是不太清楚

医保报销的具体标准

今天分为职工医保和居民医保

给大家详细介绍一下

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南京市职工医保待遇政策

职工医保门诊统筹

门诊统筹的保障范围

在一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构普通门诊发生的符合规定的医疗费用，由统筹基金和个人共同负担。其中，需个人先行支付的部分，由个人先按规定比例自付后，再按照规定的门诊统筹待遇政策执行。

门诊统筹的保障待遇

职工医保门诊统筹实行分段计算、累加支付。保障待遇向退休人员和社区医疗机构倾斜。

例1：一位65岁退休人员在社区医疗机构就诊，全年累计甲类药品费用13000元。

统筹基金支付：

0-1000（含）元：1000*0.55=550元

1000（不含）-5000（含）：4000*0.8=3200元

5000（不含）-1.5万（含）：（13000-5000）*0.85=6800元

统筹基金累计支付：

550+3200+6800=10550元

个人需支付：

13000-10550=2450元

例2：一位75岁退休人员在社区医疗机构就诊，全年累计医保范围内费用13000元，其中部分药品需个人先行自付费用2000元。

纳入门诊统筹待遇支付的费用：

13000-2000=11000元

统筹基金支付：

0-1000（含）元：1000*0.6=600元

1000（不含）-5000（含）：4000*0.85=3400元

5000（不含）-1.5万（含）：（11000-5000）*0.9=5400元

统筹基金累计支付：

600+3400+5400=9400元

个人需支付：

13000-9400=3600元

门诊统筹在定点零售药店使用途径

对定点医疗机构无法满足且确有需要的参保人，医保医师可为参保人及时开具院外购药电子处方。参保人凭电子处方到门统零售药店购药，与开方定点医疗机构享受同等门诊统筹基金支付待遇。

开具职工医保门诊统筹院外购药电子处方后，参保人可通过“南京医保”微信公众号—“服务大厅” —“查询服务”— “职工医保门统电子处方查询”模块，查询本人电子处方相关信息。

职工医保住院

住院的待遇标准

在一个自然年度内，参保人员在医保定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，由统筹基金和个人共同负担。其中，需个人先行支付的部分，由个人先按规定比例自付后，再按照规定的住院保障待遇执行。

例：一位退休参保人员年度内首次在三级医院住院，住院总费用为16000元，其中住院费用中需要参保人员个人自付、自费的费用为950元。该参保人员经住院保障后个人需负担多少？

1、首次住院三级医院的起付标准：

1000元

2、进入住院基金支付比例的范围内费用个人需负担：

（16000元-950元-1000元）×7%=983.5元

3、个人负担费用总计：

950元+1000元+983.5元=2933.5元

大病医疗救助待遇标准

一个自然年度内职工医保统筹基金最高支付限额为60万元。统筹基金支付在18万元（不含）至60万元（含）之间的，住院支付比例统一为95%；60万元（不含）以上的，职工医保统筹基金不再支付，由大病医疗救助基金继续支付，住院支付比例统一为95%，无支付上限。

大病保险待遇标准

在一个自然年度内，参保人员发生的基本医疗保险支付范围内的住院和门诊特殊病的医疗费用，在享受基本医疗保险待遇基础上，个人自付费用超过大病保险起付标准1.5万元以上部分，由大病保险按以下规定予以支付，无支付上限。

南京城乡居民医保报销比例

居民医保门诊待遇

城乡居民基本医疗保险门诊待遇主要有：门诊统筹、 “两病” 门诊用药保障、门诊高费用补偿。

一个自然年度内，城乡居民基本医疗保险参保人员在定点医疗机构普通门诊发生的符合规定的医疗费用，由统筹基金和个人共同负担。其中，需个人先行支付的部分，由个人先按规定比例自付后，再按照规定的门诊待遇政策执行。

门诊统筹待遇

“两病” 门诊用药保障待遇

居民医保“两病”（高血压和糖尿病）人员在定点医疗机构发生的医保范围内“两病”药品、诊疗服务等医疗费用纳入门诊统筹支付范围。起付标准与门诊统筹合用，在二级及以下医疗机构就诊的，基金支付 50%，在三级医疗机构就诊的，基金支付 30%。基金支付限额在门诊统筹基础上有所提高。

病种登记：

“两病”人员可在二级医疗机构或社区卫生服务中心（卫生院）申请病种登记，经内、专科医师确认，由医疗机构为参保人员办理信息录入手续后，即可按规定享受门诊待遇。

门诊高费用补偿待遇

一个待遇年度内，享受完门诊统筹待遇后，继续发生的门（急）诊医疗费用，个人自付2000元以上部分，在社区医疗机构就诊的，基金支付50%，在非社区医疗机构就诊的，基金支付30%，年度基金支付限额2800元。

居民医保住院待遇

住院的待遇标准

在一个自然年度内，城乡居民医保参保人员在医保定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，由统筹基金和个人共同负担。其中，需个人先行支付的部分，由个人先按规定比例自付后，再按照规定的住院保障待遇执行。

注：城乡居民医保一个待遇年度统筹基金最高支付限额为36万元。

例：张爷爷今年82岁，参加了南京市城乡居民医保，张爷爷因为阑尾炎在二级医院年度内首次住院，医疗费用共计13000元，其中需要个人自付、自费的费用为1150元。张爷爷经居民医保住院保障后个人需负担多少？

1、二级医院首次住院的起付标准：

500元

2、统筹基金支付费用：

（13000-1150-500）×90%=10215元

3、张爷爷个人需负担：

13000-10215=2785元